用藥安全是醫(yī)療健康領(lǐng)域永恒的主題，然而現(xiàn)實中用藥錯誤（Medication Errors, ME）卻屢見不鮮。2023年全國臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，全年共收到27,742例用藥錯誤報告，其中270例為嚴(yán)重錯誤，甚至導(dǎo)致1例死亡。這些數(shù)字背后是一個個真實的患者故事，也為我們敲響了警鐘。今天，通過解讀這些數(shù)據(jù)，幫助公眾認(rèn)識用藥錯誤的風(fēng)險，提升藥品安全意識，同時展現(xiàn)藥師在用藥安全中的關(guān)鍵作用。

用藥錯誤是指藥物治療過程中任何可能導(dǎo)致或已經(jīng)導(dǎo)致患者傷害的可預(yù)防事件。根據(jù)2023年的報告，用藥錯誤分級從A級（隱患）到I級（致死）共9級。數(shù)據(jù)顯示，80.93%的錯誤為B級（未造成傷害），但仍有0.97%的錯誤屬于嚴(yán)重級別（E-I級），直接導(dǎo)致患者傷害甚至死亡。

值得注意的是，嚴(yán)重錯誤中54.82%發(fā)生在老年人群體中，這與老年人多病共存、用藥復(fù)雜的特點密切相關(guān)。此外，兒童群體也占11.48%，尤其是1-5歲嬰幼兒誤服藥物的情況頻發(fā)。這些錯誤不僅增加了患者的痛苦和治療成本，還可能引發(fā)不可逆的健康損害。

典型案例：2023年報告的一例致死性錯誤令人痛心。一名56歲男性患者誤將外用的復(fù)方荊芥熏洗劑口服，導(dǎo)致烏頭堿中毒死亡。該藥說明書明確標(biāo)注“嚴(yán)禁口服”，但患者仍因名稱混淆而誤服。這一悲劇提醒我們，用藥錯誤可能就在一念之間，但后果卻無法挽回。

根據(jù)報告，用藥錯誤內(nèi)容排名前三的分別是：品種錯誤（20.97%）、用量錯誤（16.65%）和給藥頻次錯誤（11.35%）。這些錯誤看似簡單，卻可能引發(fā)嚴(yán)重后果。

1.品種錯誤

表現(xiàn)：聽似或看似藥品混淆，如將外用藥誤為內(nèi)服（如高錳酸鉀片、凝血酶凍干粉）。

防范：

仔細(xì)核對藥品名稱、用途和用法。

對于外用藥，藥師或護(hù)士應(yīng)明確標(biāo)注“僅限外用”并口頭強調(diào)。

2.用量錯誤

表現(xiàn)：兒童劑量計算錯誤（如阿奇霉素未按體重?fù)Q算）、老年人腎功能調(diào)整不足（如萬古霉素過量）。

防范：

兒童用藥需嚴(yán)格按體重或體表面積計算。

老年人用藥需評估肝腎功能，必要時調(diào)整劑量。

3.給藥頻次錯誤

表現(xiàn)：特殊頻次藥物錯誤使用，如伊沙佐米膠囊（應(yīng)每周一次誤為每日一次）、甲氨蝶呤片（應(yīng)每周一次誤為每日兩次）。

防范：

藥師在發(fā)藥時應(yīng)對特殊頻次藥物進(jìn)行重點標(biāo)注和說明。

患者應(yīng)仔細(xì)閱讀說明書，不確定時及時咨詢藥師。